Hipoglikemi

 Hipoglikemia

 

By : Ratih Hermas P 

BATASAN

Hipoglikemi  adalah  keadaan hasil pengukuran kadar glukose darah kurang dari 45 mg/dL (2.6 mmol/L).

PATOFISIOLOGI

·        Hipoglikemi sering terjadi pada  BBLR, karena cadangan glukosa rendah.

·    Pada ibu DM terjadi transfer glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respon insulin juga meningkat pada janin. Saat lahir di mana jalur plasenta terputus maka transfer glukosa berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi (transient hiperinsulinism) sehingga terjadi hipoglikemi.

·      Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan saraf pusat bahkan sampai kematian. 

·        Kejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada bayi dari ibu dengan diabetes melitus.

·        Glukosa merupakan sumber kalori yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari pertama pasca lahir.

·   Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada karena meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya  pada asfiksia, hipotermi, hipertermi, gangguan pernapasan.

DIAGNOSIS

Anamnesis

·        Riwayat bayi  menderita asfiksia, hipotermi, hipertermi, gangguan pernapasan

·        Riwayat bayi prematur

·        Riwayat bayi Besar untuk Masa Kehamilan (BMK)

·        Riwayat bayi Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK)

·        Riwayat bayi dengan ibu Diabetes Mellitus

·        Riwayat bayi dengan Penyakit Jantung Bawaan

·        Bayi yang beresiko terkena hipoglikemia

-         Bayi dari ibu diabetes (IDM)

-         Bayi yang besar untuk masa kehamilan (LGA)

-         Bayi yang kecil untuk masa kehamilan (SGA)

-         Bayi prematur dan lewat bulan

-         Bayi sakit atau stress (RDS, hipotermia)

-         Bayi puasa

-         Bayi dengan polisitemia

-         Bayi dengan eritroblastosis

-         Obat-obat yang dikonsumsi ibu, misalnya sterorid, beta-simpatomimetik dan beta blocker

GEJALA KLINIS/Pemeriksaan fisik

Gejala Hipoglikemi : tremor, jittery, keringat dingin, letargi, kejang, distress nafas

-   Jitteriness

- Sianosis

- Kejang atau tremor

- Letargi dan menyusui yang buruk

- Apnea

- Tangisan yang lemah atau bernada tinggi

- Hipotermia

-  RDS

DIAGNOSIS BANDING

insufisiensi adrenal, kelainan jantung, gagal ginjal, penyakit SSP, sepsis, asfiksia, abnormalitas metabolik (hipokalsemia, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia, defisiensi piridoksin).

Penyulit

    -  Hipoksia otak

    -  Kerusakan sistem saraf pusat

TATALAKSANA

a. Monitor

Pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan ibu DM) perlu dimonitor dalam 3 hari pertama :

o     Periksa kadar glukosa saat bayi datang/umur 3 jam

o     Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa normal dalam 2 kali pemeriksaan

Kadar glukosa ≤  45 mg/dl atau gejala positif tangani hipoglikemia

o     Pemeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan setelah 3 hari penanganan hipoglikemia selesai

b. Penanganan hipoglikemia dengan gejala :

·     Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan kecepatan 1 ml/menit

·     Pasang jalur iv D₁₀ sesuai kebutuhan (kebutuhan infus glukosa 6-8 mg/kg/menit).

Contoh : BB 3 kg, kebutuhan glukosa 3 kg x 6 mg/kg/mnt = 18 mg/mnt = 25920 mg/hari. Bila dipakai D 10% artinya 10 g/100cc, bila perlu 25920 mg/hari atau 25,9 g/hari berarti perlu 25,9 g/ 10 g x 100 cc= 259 cc D 10% /hari.

Atau cara lain dengan GIR

Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah 12,5%, bila lebih dari 12,5% digunakan vena sentral.

·     Untuk mencari kecepatan Infus glukosa pada neonatus dinyatakan dengan GIR.

Kecepatan Infus (GIR) = glucosa Infusion Rate

GIR (mg/kg/min) = Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%)

                                                                6 x berat (Kg)

Contoh : Berat bayi 3 kg umur 1 hari

               Kebutuhan 80 cc/jam/hari  = 80 x 3 = 240 cc/hari  = 10 cc/jam

GIR = 10 x 10 (Dextrose 10%) = 100 = 6 mg/kg/min

                  6 x 3                             18

·     Periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam

·     Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala, ulangi seperti diatas

·     Bila kadar 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis :

-       Infus D₁₀ diteruskan

-       Periksa kadar glukosa tiap 3 jam

-       ASI diberikan bila bayi dapat minum

Bila kadar glukosa ≥ 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan

 

-       Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal (lihat ad d)

-       ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus diturunkan pelan-pelan

-       Jangan menghentikan infus secara tiba-tiba

c. Kadar  glukosa darah < 45 mg/dl tanpa GEJALA :

·      ASI teruskan

·      Pantau, bila ada gejala manajemen seperti diatas

·      Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum minum, bila :

-  Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala tangani hipoglikemi (lihat ad b)

  - Kadar 25-45 mg/dl naikkan frekwensi minum

    - Kadar ≥ 45 mg/dl manajemen sebagai kadar glukosa normal

d. Kadar glukosa normal IV teruskan

·     IV teruskan

·     Periksa kadar glukosa tiap 12 jam

Bila kadar glukosa turun, atasi seperti diatas

·     Bila bayi sudah tidak mendapat IV, periksa kadar glukosa tiap 12 jam, bila 2 kali pemeriksaan dalam batas normal, pengukuran dihentikan.

e. Persisten hipoglikemia (hipoglikemia lebih dari 7 hari)

·   konsultasi endokrin

·   terapi : kortikosteroid  hidrokortison 5 mg/kg/hari 2 x/hari iv atau prednison 2 mg/kg/hari per oral, mencari kausa hipoglikemia lebih dalam.

·   bila masih hipoglikemia dapat ditambahkan obat lain : somatostatin, glukagon, diazoxide, human growth hormon, pembedahan. (jarang dilakukan)

 Beberapa fakta mengenai hipoglikemia pada bayi baru lahir

• Cara terbaik untuk mencegah kadar gula darah rendah adalah dengan memberi susu kepada bayi. Bagaimanapun, antara susu formula dan ASI (khususnya kolostrum pada hari-hari awal) tidaklah sebanding, dan kolostrum jauh lebih baik untuk mencegah dan mengatasi kadar gula darah rendah daripada formula (lihat poin #5 di bawah). Sedikit kolostrum mampu menjaga kadar gula darah lebih baik daripada formula dalam jumlah banyak. 1, 2, 3

• Membiarkan bayi kontak kulit dengan ibunya segera setelah lahir dapat menjaga kadar gula darah bayi lebih tinggi daripada bila ia dipisahkan dari ibunya. (Lihat lembar informasi tentang “Pentingnya Kontak Kulit/The Importance of Skin to Skin Contact)

• Tidak ada standar tentang kadar gula darah terendah yang disepakati secara umum, yang dapat mengindikasikan bayi memiliki kadar gula darah yang rendah. Karena atmosfir “perhatian yang berlebihan” tentang kadar gula darah rendah, level kadar gula terus ditingkatkan hingga menjadi absurd. Saat ini, di banyak rumah sakit, 3.4 mmol/L (60 mg %) dianggap sebagai kadar gula darah terendah yang dapat diterima. Hal ini jelas-jelas menyimpang dan tidak ada bukti yang memperkuat level tersebut sebagai konsentrasi kadar gula terendah yang dapat disepakati.

• Tidak ada metode yang bisa diandalkan untuk mengukur kadar gula darah selain di laboratorium. Penggunaan strip kertas untuk mengukur kadar gula darah tidak bisa diandalkan. Strip kertas cenderung menurunkan hasil pengukuran yang sebenarnya. Hanya laboratorium yang dapat memberikan pengukuran yang dapat diandalkan terhadap kadar glukosa atau gula dalam plasma (plasma adalah bagian dari darah yang tidak mengandung sel darah merah, itu yang sesungguhnya membuat kami tertarik, tapi kita tidak akan membicarakan hal ini).

• Jika kadar gula darah bayi rendah, tidak berarti ia akan mengalami kerusakan otak. Hal ini berdasarkan fakta bahwa ada konstituen yang dilepaskan di dalam tubuh bayi yang akan melindungi otaknya. Ini termasuk senyawa-senyawa yang disebut badan keton, begitu juga asam laktat dan asam lemak bebas. Bahkan, bayi yang mendapatkan kolostrum atau ASI memiliki kadar badan keton yang lebih tinggi, misalnya, dibandingkan dengan bayi yang diberi susu formula atau bahkan bayi yang diberi tambahan susu formula1.

• Bayi yang lahir dari kehamilan dan kelahiran normal, cukup bulan dan berat badan baik tidak perlu diuji kadar gula darah. Tetapi, begitu menjalarnya kecemasan terhadap kadar gula darah rendah hingga semakin banyak unit postpartum yang melakukan pengujian kadar gula darah rendah kepada setiap bayi. Hal ini menyakitkan bagi bayi, menyebabkan kecemasan bagi staf dan para orangtua, mahal, tidak bermanfaat dan bertentangan dengan bukti2.

• Adalah sesuatu yang normal bila kadar gula darah merosot pada jam pertama atau kedua setelah persalinan. Nyatanya saat ini bayi-bayi di uji dahulu saat lahir dan satu jam kemudian dan diberikan susu formula karena kadar gula darahnya menurun. Bayi-bayi di uji tanpa alasan, kemudian diberikan susu formula karena kondisi normal! Kadang-kadang, bahkan saat bayi tidak disusui, kadar gula darahnya akan naik kembali setelah penurunan awal yang sebenarnya normal1,3.

• Bayi tidak memiliki resiko kadar gula darah rendah karena berat badannya besar, jika ibunya tidak menderita diabetes. Tapi banyak rumah sakit yang memiliki protokol untuk secara otomatis menguji kadar gula darah bayi, dan bahkan beberapa secara otomatis memberikan susu formula (tidak dapat dipercaya) jika berat badan bayi lebih dari 4 kg (8 lb 12 oz); beberapa menetapkan 4,5 kg (10 lb). Pendekatan ini sepertinya diawali karena bayi dari ibu yang menderita diabetes cenderung memiliki berat badan lahir yang sangat besar. Kenyataannya, bayi besar yang ibunya tidak menderita diabetes tidak lebih beresiko memiliki kadar gula darah rendah2. Kenyataannya, mereka memiliki resiko yang lebih kecil karena hati (liver) mereka dipenuhi glikogen (molekul glukosa yang saling terhubung membentuk rantai) yang siap untuk melakukan tindakan yang disebabkan oleh kebutuhan tambahan gula, dan mereka juga memiliki banyak lemak yang siap untuk menghasilkan badan keton, asam laktat dan asam lemak bebas.

• Bayi yang terlahir kecil dibandingkan usia kehamilan (di bawah 2.5 kg atau 5 lb 8 oz jika dilahirkan pada waktunya atau cukup bulan) menjaga kadar gula darahnya sama baiknya dengan diberi susu formula ataupun disusui2. Tentu saja, penting bagi bayi untuk menyusu. Lihat juga video klip bayi-bayi muda menyusu.

Bagaimana cara mencegah kadar gula darah rendah?

• Ibu diabetes, khususnya tipe 1 (ketergantungan insulin, usia muda), adalah resiko tinggi bagi bayi. Hal ini disebabkan karena saat persalinan kadar insulin yang tinggi pada bayi (sebagai akibat dari tereksposnya bayi dengan kadar gula tinggi selama kehamilan) tidak hanya menurunkan kadar gula darahnya, namun juga menghalangi tubuhnya membentuk badan keton, asam laktat dan asam lemak bebas. Untuk itu bayi perlu dipantau dan mungkin memerlukan infus untuk mempertahankan kadar gula darahnya.
• Kontrol yang baik terhadap diabetes selama kehamilan dapat membantu mencegah kadar gula darah rendah.
• Kontrol yang baik terhadap diabetes selama proses persalinan dan kelahiran juga penting.
• Kami, dan bagian postpartum/pasca persalinan di seluruh dunia (khususnya di Selandia Baru dan Australia), menyarankan pada pasien kami yang bayinya memiliki resiko tinggi untuk memerah kolostrum mereka sebelum bayi lahir, dimulai sejak kehamilan berusia sekitar 35 atau 36 minggu. Sebagian besar diantara mereka dapat memperoleh beberapa mililiter setiap hari dengan memerah menggunakan tangan dan seringkali seorang ibu dapat memiliki simpanan sebanyak 30 atau 40 ml sebelum bayinya lahir. Jika bayinya memerlukan suplemen untuk mengontrol gula darahnya, bayinya akan diberikan kolostrum, bukan susu formula.

• Infus intravena cairan mengandung glukosa (biasanya) diberikan kepada ibu secara cepat, harus dihindari. Bila toleransi glukosa ibu (kemampuan ibu untuk menerima glukosa) terganggu, banyak glukosa yang diberikan padanya dapat meningkatkan gula darahnya dan memicu respon serupa pada bayinya, yang juga meningkatkan sekresi insulin bayi.

• Yang terbaik adalah meletakkan bayi dengan kontak kulit kepada ibunya segera setelah kelahiran. Seperti yang telah disebutkan di atas dan pada lampiran informasi “Pentingnya Kontak Kulit/The Importance of Skin to Skin Contact”, bayi mepertahankan gula darahnya lebih baik saat kontak kulit dengan ibunya. Bayi dikeringkan tapi tidak dimandikan, sebelum dilakukan kontak kulit dengan ibunya. Bahkan jika ibu menjalani operasi caesar, meletakkan bayi kontak kulit pada ibunya adalah memungkinkan dan diperlukan.

• Bayi harus didorong untuk menyusu segera setelah kelahirannya. Kontak kulit antara ibu dan bayi sangat membantu karena bayi dapat melakukan pelekatan sendiri. Pelekatan yang baik juga membantu, agar bayi mendapatkan kolostrum.  Tekanan pada payudara saat menyusui membuat bayi mendapatkan kolostrum lebih banyak. Lihat juga video klip.

Penanganan kadar gula darah rendah
Bila ada kekhawatiran gula darah bayi merosot terlalu cepat, atau terlalu rendah dan menyusui yang benar sepertinya tidak menyelesaikan masalah, bayi seharusnya mendapatkan infus intravena yang berisi glukosa daripada diberikan susu formula. Bayi seringkali memuntahkan susu formula pada hari-hari pertama karena minum terlalu banyak susu formula. Bila benar-benar ada kekhawatiran, mengkonsumsi susu formula melalui mulut tidak menjamin gula darah meningkat.
Setiap unit postpartum harusnya memiliki persediaan ASI. Persediaan ASI perah sebagai suplemen lebih baik daripada susu formula, jika suplementasi benar-benar dibutuhkan. Bahkan jika bayi membutuhkan penanganan karena kadar gula darah rendah, sangat jarang ada alasan untuk tidak terus menyusu. Bayi tetap dapat disusui secara langsung walaupun ia sedang diinfus. Bayi bisa mendapatkan suplemen (lebih baik kolostrum yang telah diperah sebelumnya atau ASI perah) walaupun ia sedang disusui.

DAFTAR PUSTAKA

1.    Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology, management, procedures, on call problems disease and drugs; edisi ke-5. New York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004; 262-66.

2.    Khosim S, Indarso F, Irawan G, Hendrarto TW. Buku acuan pelatihan pelayanan obstetri Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta : Depkes RI, 2006; 56-7.

3.    Wilker RE. Hypoglycemia and hyperglycemia Dalam: Cloherty JP, Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 569-76.

4.    Khosim MS, Surjono A, Setyowireni D, et al. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, bidan dan perawat di rumah sakit. Jakarta : IDAI, MNH-JHPIEGO, Depkes RI, 2004; 35-6.